Имя *

Фамилия *

Год рождения *

Идентификационный номер *

Контактный телефон *

тот же, кто указан выше

Имя

Фамилия

Год рождения

Идентификационный номер

Контактный телефон

Страховая компания *

Номер страхового полиса / Номер карты *

Держатель страхового полиса

Валидность полиса -

Описание происшествия *

Местонахождение *

Название банка

SWIFT код

Номер счета

Сумма, евро

Сумма, другая валюта

Возможно, вы возместили потери самостоятельно?