Kahjuavaldus

* nõutud väljad

Personaalne info

Eesnimi *

Perekonnanimi *

Sünniaeg *

Isikukood *

Telefon *

Kannatanu

sama nagu ülal

Eesnimi

Perekonnanimi

Sünniaeg

Isikukood

Telefon

Kindlustusandja

Kindlustuse firma *

Poliisi number/kaardi number *

Kindlustusvõtja

Poliisi kehtivus -

Juhtumi detailid

Detailne kirjeldus *

Koht *

Kahju kirjeldus

Panga andmed

Pank

SWIFT koodi

Aarve number

Lisatud dokumendid

lae üles

kogu summa, EUR

kogu summa, muu valuuta

Kas kandsid kahjud ise?

Jah

Ei